Bandscheibenvorfall: Symptome, Therapie – _
Was hilft bei einem Bandscheibenvorfall?
Die meisten Patienten interessiert vor allem, was bei einem Bandscheibenvorfall hilft. Die Antwort darauf hängt hauptsächlich von den Symptomen ab. Bei mehr als 90 Prozent der Patienten genügt eine konservative Bandscheibenvorfall-Behandlung, also eine Therapie ohne Operation. Das gilt vor allem dann, wenn der Bandscheibenvorfall Schmerzen oder eine leichte Muskelschwäche verursacht, aber keine weiteren/schwerwiegenderen Symptome.
Zu den schwerwiegenderen Symptomen zählen vor allem Lähmungen und Störungen der Blasen- oder Enddarmfunktion. In solchen Fällen wird meistens operiert. Auch bei anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Behandlung über mindestens drei Monate wird unter Umständen ein chirurgischer Eingriff erwogen.
Behandlung ohne Operation
Im Rahmen der konservativen Bandscheibenvorfall-Behandlung empfiehlt der Arzt heute nur noch selten Ruhigstellung oder Bettruhe. Bei einem zervikalen Bandscheibenvorfall ist aber möglicherweise eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule mittels Halskrause notwendig. Bei heftigen Schmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls der Lendenwirbelsäule ist mitunter kurzfristig eine Stufenbettlagerung hilfreich.
In den meisten Fällen umfasst die konservative Bandscheibenvorfall-Therapie leichte bis mäßige Bewegung. Normale Alltagsaktivitäten sind – soweit es die Schmerzen zulassen – also durchaus empfehlenswert. Viele Patienten erhalten eine Physiotherapie als Bestandteil einer ambulanten oder stationären Rehabilitation. Dabei übt der Therapeut mit dem Patienten zum Beispiel schmerzarme Bewegungsmuster ein und gibt Tipps für Aktivitäten im Alltag.
Auch langfristig betrachtet ist regelmäßige Bewegung sehr wichtig bei einem Bandscheibenvorfall: Zum einen fördert der Wechsel zwischen Be- und Entlastung der Bandscheiben deren Ernährung. Zum anderen stärkt körperliche Aktivität die Rumpfmuskulatur, was die Bandscheiben entlastet. Deshalb sind bei Bandscheibenvorfall Übungen zur Stärkung der Rücken- und Bauchmuskulatur sehr zu empfehlen. Physiotherapeuten zeigen Patienten im Rahmen einer Rückenschule diese Übungen. Anschließend sollten die Patienten regelmäßig selbst trainieren.
Darüber hinaus darf und sollte man bei Bandscheibenvorfall Sport treiben, sofern er bandscheibenfreundlich ist. Das gilt zum Beispiel für Aerobic, Laufen, Rückenschwimmen, Skilanglauf und Tanzen. Weniger gut für die Bandscheiben sind etwa Tennis, Skiabfahrtslauf, Fußball, Handball und Volleyball, Golf, Eishockey, Judo, Karate, Turnen, Kanufahren, Kegeln, Ringen, Rudern und Squash.
Wer auf eine bandscheibenschädliche Sportart nicht verzichten will, sollte zum Ausgleich ein Bewegungs- und Krafttraining durchführen, also zum Beispiel regelmäßig Laufen, Radfahren oder Schwimmen. Bei Unsicherheit sollten Patienten Art und Umfang der sportlichen Aktivitäten mit dem Arzt oder Physiotherapeuten besprechen.
Viele Menschen mit Rückenschmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls (oder aus anderen Gründen) profitieren von Entspannungsübungen. Diese helfen etwa, schmerzbedingte Muskelverspannungen zu lösen.
Den gleichen Effekt haben Wärmeanwendungen. Deshalb sind sie ebenfalls oft Teil der konservativen Behandlung bei Bandscheibenvorfall.
Bei Bedarf werden Medikamente eingesetzt. Dazu gehören vor allem Schmerzmittel wie nicht-steroidale Antiphlogistika (Ibuprofen, Diclofenac et cetera). Sie besitzen neben einer schmerzlindernden auch eine entzündungshemmende und abschwellende Wirkung. Eventuell kommen weitere Wirkstoffe zum Einsatz, beispielsweise COX-2-Hemmer (Cyclooxygenase-2-Hemmer) und Kortison. Sie wirken ebenfalls entzündungshemmend und schmerzlindernd. Bei sehr starken Schmerzen verordnet der Arzt kurzzeitig Opiate.
Die Schmerztherapie bei Bandscheibenvorfall wird vom Arzt genau überwacht, um schwerwiegende Nebenwirkungen zu vermeiden. Patienten halten sich bei der Anwendung der Schmerzmittel am besten an die Anweisungen des Arztes.
In manchen Fällen wird der Arzt muskelentspannende Medikamente (Muskelrelaxantien) verschreiben, weil sich die Muskulatur schmerzbedingt und durch eine eventuelle Schonhaltung verspannt und verhärtet. Manchmal sind Antidepressiva sinnvoll, etwa bei starken beziehungsweise chronischen Schmerzen.
Wann muss operiert werden?
Ob eine Bandscheibenvorfall-Operation durchgeführt wird, entscheiden Arzt und Patient gemeinsam. Die Kriterien für eine Bandscheiben-Operation sind:
- Symptome, die auf Druck gegen das Rückenmark hinweisen (baldige oder sofortige Operation)
- Schwere Lähmung oder zunehmende Lähmung (sofortige Operation)
- Symptome, die auf Druck gegen den Pferdeschweif (Cauda equina) hindeuten (sofortige Operation)
- Nachlassende Schmerzen und zunehmende Lähmung (rasche Operation, weil die Gefahr besteht, dass die Nervenwurzeln bereits absterben)
Es gibt verschiedene Techniken zur operativen Behandlung bei Bandscheibenvorfall. Standard sind heute mikrochirurgische Verfahren. Sie reduzieren das Risiko einer Narbenbildung. Alternativ kommen in bestimmten Fällen minimal-invasive Verfahren bei einer Bandscheibenvorfall-Operation infrage.
Operation: Mikrochirurgische Diskektomie
Die am weitesten verbreitete Technik bei der operativen Bandscheibenvorfall-Behandlung ist die mikrochirurgische Diskektomie (Diskus = Bandscheibe, Ektomie = Entfernung). Dabei wird mithilfe eines Operationsmikroskops und kleinster Spezialinstrumente die betroffene Bandscheibe entfernt. Das soll jene Rückenmarksnerven (Spinalnerven) entlasten, die durch den Bandscheibenvorfall eingeengt sind und Beschwerden verursachen.
Zum Einführen der Operationsinstrumente sind nur kleine Hautschnitte nötig. Deshalb zählt die mikrochirurgische Operationstechnik zu den minimal-invasiven Verfahren.
Durch die mikrochirurgische Diskektomie lassen sich alle Bandscheibenvorfälle entfernen – egal, in welche Richtung der Bandscheibenteil gerutscht ist. Zudem sieht der Operateur direkt, ob der bedrängte Spinalnerv von jeglichem Druck befreit wurde.
Ablauf der Diskektomie
Die mikrochirurgische Diskektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der Patient befindet sich in einer knienden Position, wobei der Oberkörper auf einem höheren Niveau auf dem Operationstisch liegt. Das vergrößert den Abstand zwischen den Wirbelbögen und erleichtert das Eröffnen des Wirbelkanals.
Zu Beginn setzt der Chirurg einen kleinen Hautschnitt über dem erkrankten Bandscheibenbereich. Dann schiebt er die Rückenmuskulatur vorsichtig zur Seite und schneidet das gelbliche Band (Ligamentum flavum), das die Wirbelkörper verbindet, teilweise (so wenig wie nötig) ein. So hat der Operateur die Möglichkeit, mit dem Mikroskop direkt in den Wirbelkanal zu sehen. Manchmal muss er ein kleines Stück Knochen aus dem Wirbelbogen entfernen, um die Sicht zu verbessern.
Mit speziellen Instrumenten löst er jetzt das vorgefallene Bandscheibengewebe unter Sichtkontrolle des Spinalnervs und entfernt es mit einer Fasszange. Größere Defekte im Faserring der Bandscheibe lassen sich mikrochirurgisch nähen. Auch in den Wirbelkanal gerutschte Bandscheibenteile (Sequester) werden so entfernt. Im letzten Schritt der Bandscheiben-Operation verschließt der Operateur die Haut mit einigen wenigen Nähten.
Mögliche Komplikationen
Bei der mikrochirurgischen Bandscheiben-Operation ist es möglich, dass der Nerv verletzt wird, der entlastet werden soll. Mögliche Folgen sind Gefühls- und Bewegungsstörungen der Beine, Funktionsstörungen von Blase und Darm sowie sexuelle Störungen. Solche Komplikationen sind aber selten.
Wie bei jeder Operation besteht bei dieser Bandscheiben-Operation ein gewisses Narkoserisiko sowie die Gefahr von Infektionen, Wundheilungsstörungen und Nachblutungen.
Ein Teil der Patienten verspürt auch bei optimaler Bandscheiben-Operation und Vorfallentfernung nach Wochen bis Monaten erneut ziehende Beinschmerzen oder zum Beispiel ein Kribbeln. Man nennt diese Spätfolge „Failed back surgery syndrome“.
Nach der Operation
Wie bei jeder Operation unter Narkose muss manchmal die Blase am ersten Tag nach der Operation mit einem Katheter entleert werden. Nach kürzester Zeit normalisieren sich aber die Blasen- und Darmfunktion. Meist ist der Patient schon am Abend des Operationstages in der Lage aufzustehen.
Am ersten Tag nach dem Eingriff beginnt der Bandscheibenvorfall-Patient mit krankengymnastischen Übungen. Das soll seinen Muskel- und Bandapparat wieder kräftigen. Auch Psychologen, Ernährungsberater und Ergotherapeuten arbeiten als Fachleute in der Rehabilitation nach einer Bandscheibenvorfall-OP.
Der Krankenhausaufenthalt dauert in der Regel nur wenige Tage. Sechs beziehungsweise zwölf Monate nach der mikrochirurgischen Diskektomie wird der langfristige Erfolg der Bandscheiben-Operation überprüft. Dabei helfen bildgebende Verfahren.
Operation: Offene Diskektomie
Vor Einführung des Operationsmikroskops wurden Bandscheibenvorfälle oft mit der herkömmlichen offenen Technik unter einem größeren Zugang (größere Schnitte) operiert. Heute wird die offene Diskektomie nur noch selten durchgeführt, etwa bei Fehlbildungen der Wirbelsäule. Ihre Ergebnisse sind zwar vergleichbar mit jenen der mikrochirurgischen Diskektomie. Allerdings kommt es häufiger zu schweren Komplikationen.
Ablauf der Operation
Die offene Diskektomie läuft im Wesentlichen so ab wie die mikrochirurgische Bandscheibenvorfall-Operation, allerdings werden größere Schnitte gesetzt und das Operationsgebiet nicht mit einer Mikro-Optik, sondern von außen beurteilt.
Mögliche Komplikationen
Die möglichen Komplikationen der offenen Diskektomie sind vergleichbar mit denen der mikrochirurgischen Diskektomie, treten aber häufiger auf.
Nach der Operation
Manchmal muss am ersten Tag nach der offenen Bandscheiben-Operation die Blase mit einem Katheter entleert werden. Innerhalb kürzester Zeit normalisieren sich die Blasen- und Darmfunktion aber wieder.
Der Patient darf meist schon am Abend des Operationstages wieder aufstehen. Am nächsten Tag beginnt er in der Regel mit krankengymnastischen Übungen, um den Muskel- und Bandapparat des Rückens wieder zu kräftigen. Der Patient bleibt meist nur wenige Tage im Krankenhaus.
Operation: Endoskopische Diskektomie
Zu den minimal-invasiven Techniken einer Bandscheiben-Operation zählen neben der mikrochirurgischen Methode auch sogenannte perkutane endoskopische Methoden. Die Entfernung der Bandscheibe erfolgt hier mithilfe von Endoskopen, Videosystemen und Mikroinstrumenten (teils motorgetrieben), die über kleine Hautschnitte eingeführt werden. Der Patient befindet sich meist in einem halbwachen Zustand und unter lokaler Betäubung. Somit ist er in der Lage, mit dem Operateur zu kommunizieren.
Die endoskopische Bandscheibenvorfall-OP ist nicht bei jedem Patienten durchführbar. Sie ist zum Beispiel ungeeignet, wenn sich Teile der Bandscheibe abgelöst haben (sequestrierter Bandscheibenvorfall) und im Wirbelkanal nach oben oder unten gerutscht sind. Auch bei Bandscheibenvorfällen im Übergangsbereich zwischen Lendenwirbelsäule und Kreuzbein ist eine endoskopische Diskektomie nicht immer anwendbar. Denn hier versperrt der Beckenkamm den Instrumenten den Weg.
Übrigens: Mit endoskopischen Methoden lässt sich nicht nur die gesamte Bandscheibe entfernen (Diskektomie), sondern gegebenenfalls auch nur Teile des Gallertkerns (Nukleus). Dann sprechen Ärzte von perkutaner endoskopischer Nukleotomie.
Ablauf der Operation
Der Patient liegt während der endoskopischen Bandscheiben-Operation auf dem Bauch. Die Haut über dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt wird desinfiziert und lokal betäubt.
Über ein bis zwei kleine Einschnitte werden unter Röntgenkontrolle ein bis zwei kleine Metallröhrchen in den Bandscheibenraum vorgeschoben. Dabei handelt es sich um Arbeitshülsen mit drei bis acht Millimetern Durchmesser. Durch sie lassen sich Instrumente wie kleine Fasszangen und ein Endoskop in den Bandscheibenraum einführen. Letzteres verfügt über eine spezielle Beleuchtung und Optik. Die Bilder aus dem Operationsgebiet im Körperinneren werden auf einen Videomonitor projiziert, wo sie der operierende Arzt sieht.
Der Chirurg entfernt jetzt gezielt Bandscheibengewebe, das auf einen Nerv drückt. Nach der endoskopischen Bandscheiben-Operation vernäht er die Einschnitte mit ein oder zwei Stichen beziehungsweise versorgt sie mit speziellen Pflastern.
Mögliche Komplikationen
Die Komplikationsrate ist bei der endoskopischen Bandscheiben-Operation relativ niedrig. Trotzdem besteht ein gewisses Risiko, Nerven zu verletzen. Mögliche Folgen sind Gefühls- und Bewegungsstörungen in den Beinen sowie Funktionsstörungen von Blase und Darm.
Daneben besteht – wie bei jeder Operation – das Risiko von Infektionen, Wundheilungsstörungen und Nachblutungen.
Im Vergleich zur mikrochirurgischen Diskektomie ist die Rückfallquote (Rezidivrate) bei der endoskopischen Bandscheiben-OP höher.
Nach der Operation
Ist die endoskopische Bandscheiben-Operation komplikationslos verlaufen, ist der Patient innerhalb von drei Stunden in der Lage, aufzustehen und noch am gleichen Tag oder am nächsten Morgen das Krankenhaus zu verlassen. Mit krankengymnastischen Übungen wird in der Regel bereits am Tag nach der Operation begonnen.
Bandscheiben-Operation bei intaktem Faserring
Wenn jemand nur einen leichten Bandscheibenvorfall hat, bei dem der Faserring noch intakt ist, besteht manchmal die Möglichkeit, die betroffene Bandscheibe im Bereich des Gallertkerns durch einen minimal-invasiven Eingriff zu verkleinern oder zu schrumpfen. Das lindert den Druck auf Nervenwurzeln beziehungsweise Rückenmark. Diese Technik kommt auch bei Bandscheibenvorwölbungen infrage (hier ist der Faserring immer intakt).
Der Vorteil von minimal-invasiven Eingriffen ist, dass sie nur kleine Hautschnitte erfordern, risikoärmer sind als etwa eine offene Operation und meist ambulant durchgeführt werden. Allerdings kommen sie nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten infrage.
Ablauf der Operation
Bei dieser minimal-invasiven Bandscheiben-Operation wird zuerst die Haut über dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt desinfiziert und lokal betäubt. Manchmal wird der Patient auch in einen Dämmerschlaf versetzt. Nun sticht der Arzt unter Bildkontrolle vorsichtig eine Hohlnadel (Kanüle) in die Mitte der betroffenen Bandscheibe. Über den hohlen Kanal führt er Arbeitsinstrumente ein, um das Gewebe des Gallertkerns zu verkleinern oder zu schrumpfen:
Dazu benutzt er etwa einen Laser, der den Gallertkern im Inneren der Bandscheibe durch einzelne Lichtblitze verdampfen lässt (Laserdiskusdekompression). Der Gallertkern besteht nämlich zu über 90 Prozent aus Wasser. Durch das Verdampfen von Gewebe wird das Volumen des Kerns reduziert. Zudem zerstört die Hitze “Schmerzrezeptoren” (Nozizeptoren).
Bei der Thermoläsion schiebt der Chirurg einen Thermokatheter unter Röntgenkontrolle bis ins Innere der Bandscheibe vor. Der Katheter wird bis auf 90 Grad Celsius erhitzt, sodass ein Teil des Bandscheibengewebes verkocht. Gleichzeitig soll sich der äußere Faserring durch die Hitze verfestigen. Auch ein Teil der schmerzleitenden Nerven wird zerstört.
Bei der sogenannten Nukleoplastie verwendet der Arzt Radiofrequenzen, um Wärme zu erzeugen und das Gewebe zu verdampfen.
Alternativ führt der Arzt einen Dekompressor über die Kanüle in das Bandscheibeninnere ein. An dessen Spitze sitzt ein sich schnell drehendes Spiralgewinde. Es schneidet in das Gewebe ein und saugt gleichzeitig bis zu einem Gramm der Gallertmasse heraus.
Bei der Chemonukleolyse wird das Enzym Chymopapain eingespritzt, das den Gallertkern im Inneren der Bandscheibe chemisch verflüssigt. Nach einer bestimmten Wartezeit wird die verflüssigte Kernmasse über die Kanüle abgesaugt. Es ist hier sehr wichtig, dass der Faserring der betreffenden Bandscheibe völlig intakt ist. Andernfalls besteht das Risiko, dass aggressives Enzym austritt und im umliegenden Gewebe (wie Nervengewebe) schwere Schäden anrichtet.
Mögliche Komplikationen
Zu den möglichen Komplikationen bei minimal-invasiven Bandscheiben-Operationen zählt die bakterielle Bandscheibenentzündung (Spondylodiszitis). Sie greift unter Umständen auf den gesamten Wirbelkörper über. Deshalb bekommt der Patient meist vorbeugend ein Antibiotikum.
Nach der Operation
In den ersten Wochen nach einer minimal-invasiven Bandscheiben-Operation sollte sich der Patient körperlich schonen. Manchmal wird dem Patienten für diesen Zeitraum ein Korsett (elastisches Mieder) zur Entlastung verordnet.
Operation: Implantate
Im Rahmen der operativen Bandscheibenvorfall-Behandlung wird die abgenutzte Bandscheibe manchmal durch eine Prothese ersetzt, um die Beweglichkeit der Wirbelsäule zu bewahren. Das Bandscheibenimplantat soll den Abstand zwischen den Wirbeln sowie deren normale Beweglichkeit erhalten und die Schmerzen lindern.
Bisher ist unklar, welche Patienten von einem Bandscheibenimplantat profitieren und wie die Langzeiterfolge aussehen. Laufende Studien erbrachten bisher durchaus positive Resultate. Es fehlen aber noch echte Langzeitergebnisse, zumal die meisten Patienten zum Zeitpunkt der Bandscheiben-Operation im mittleren Lebensalter sind, also in der Regel noch einiges an Lebenszeit vor sich haben.
Nucleus-pulposus-Ersatz
Im frühen Stadium des Bandscheibenverschleißes (Bandscheibendegeneration) ist es möglich, den Gallertkern der Bandscheibe (Nucleus pulposus) zu ersetzen beziehungsweise zu unterstützen. Dabei verwenden Ärzte in der Regel Hydrogelkissen als eine Art künstlichen Gallertkern. Dieses Gel kommt den biochemischen und mechanischen Eigenschaften des natürlichen Gallertkerns sehr nahe, weil es in der Lage ist, Flüssigkeit aufzunehmen. Wie die Bandscheibe saugt es bei Entlastung Wasser auf und gibt es bei Belastung wieder ab.
Je nach Ausmaß des Befundes und je nach Verfahren genügen bei dieser Bandscheiben-Operation oft eine lokale Betäubung oder eine Kurznarkose. Meist wird das Hydrogel per Hohlnadel eingeführt (unter Röntgen-Sicht). Betroffene sind oft noch am gleichen Tag in der Lage aufzustehen und bewegen sich bereits am Folgetag frei. Das Verfahren wird weltweit in klinischen Studien weiterentwickelt und beobachtet. Über Langzeitergebnisse ist bisher wenig bekannt.
Bandscheiben-Totalersatz
Beim Bandscheiben-Totalersatz entfernt der Arzt die Bandscheibe und Teile der Grund- und Deckplatten der angrenzenden Wirbel. Der Bandscheibenersatz besteht bei den meisten Modellen aus titanbeschichteten Grund- und Deckplatten und einem Polyethylen-Inlay (ähnlich wie gängige Hüftprothesen).
Zum Ablauf der Bandscheiben-Operation: Die alte Bandscheibe wird entfernt; zusätzlich wird ein Teil des Knorpels an den Grund- und Deckplatten der angrenzenden Wirbel weggeraspelt. Mithilfe von Röntgendurchleuchtung lässt sich die Bandscheibengröße bestimmen und ein passendes Implantat auswählen. In die Grund- und Deckplatte der angrenzenden Wirbel meißelt der Operateur nun je nach Modell einen kleinen, senkrechten Schlitz. Er dient der Verankerung der Prothese. Dann bringt der Chirurg den Bandscheibenersatz ein. Der Druck der Wirbelsäule stabilisiert das Implantat. Innerhalb von drei bis sechs Monaten wächst Knochenmaterial in die speziell beschichteten Grund- und Deckplatten der Bandscheiben-Vollprothese ein.
Schon am ersten Tag nach der Operation ist der Patient in der Lage aufzustehen. In den ersten Wochen darf er keine schweren Lasten heben und muss Extrembewegungen vermeiden. Zur Stabilisierung dient ein elastisches Mieder, das der Patient selbst anlegt.
Für Patienten, die an Osteoporose (Knochenschwund) leiden oder bei denen der zu behandelnde Wirbel bewegungsinstabil ist, ist der Bandscheiben-Totalersatz nicht geeignet.
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