Herzklappenfehler: Symptome, Therapie – _
Herzklappenfehler: Behandlung
Der Behandlungsplan eines Herzklappenfehlers hängt von der Art des Herzklappenfehlers, der betroffenen Klappe, dem Schweregrad und auch dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Ärzte verwenden zudem Messungen der Herzfunktion bei der Therapiewahl. Es werden individuell alle Faktoren abgewogen, um die beste Therapie für den einzelnen Betroffenen zu erarbeiten. Mit einer Behandlung wollen Ärzte aber nicht nur Beschwerden lindern. Die Therapie verbessert auch die Prognose und stabilisiert die Herzklappenfunktion.
Vor jeder Behandlung sprechen Ärzte nochmal ausführlich mit dem Betroffenen. Dabei gehen sie vor allem auf folgende Fragen ein:
- Was ist der Patientenwunsch?
- Handelt es sich um einen schweren Herzklappenfehler?
- Bestehen im Zusammenhang mit dem Herzklappenfehler Symptome?
- Wie alt ist die Patientin/der Patient?
- Überwiegt der Therapie-Nutzen die Risiken?
- Welches medizinische Zentrum ist für den Eingriff geeignet?
Grundsätzlich gibt es medikamentöse, interventionelle und chirurgische Therapieansätze. Wenn möglich, sollte eine zugrundeliegende Erkrankung zuerst behandelt werden. Dies gilt insbesondere für die Behandlung von akuten Erkrankungen (z.B. einem Herzinfarkt), Infektionen und Autoimmunkrankheiten.
Medikamente
Medikamente helfen, Herzrhythmusstörungen zu reduzieren, den Blutdruck zu senken, die Pumpkraft des Herzens zu stärken und Blutgerinnseln vorzubeugen. Dazu verordnen Ärzte unter anderem Medikamente, welche die Urinausscheidung erhöhen, um die (Volumen-)Belastung für das Herz zu reduzieren (Diuretika). Andere Medikamente senken die Herzfrequenz und reduzieren somit die Herzarbeit (Beta-Blocker). Nach dem Einsatz von Herzklappen aus “Fremdmaterial” ist häufig eine medikamentöse Gerinnungshemmung notwendig.
Endokarditis-Prophylaxe
Zusätzlich muss bei einem Herzklappenfehler immer bedacht werden, dass vor medizinischen Eingriffen, bei denen das Risiko einer Infektion und einer daraus entstehenden Entzündung am Herzen besteht, eine antibiotische Infektionsprophylaxe durchgeführt werden sollte. Aus diesem Grund sollten Betroffene ihre behandelnden Ärzte auf das Vorliegen eines (behandelten) Herzklappenfehlers hinweisen, so dass diese gegebenenfalls eine Antibiotika-Therapie verordnen können. Dies gilt insbesondere für zahnärztliche Behandlungen sowie Untersuchungen und Behandlungen im Bereich des Magen-Darm-Trakts.
Interventionelle Behandlung
Unter interventionellen oder auch perkutanen Verfahren versteht man in der medizinischen Fachsprache Eingriffe, die sehr gezielt und mit geringem Schaden am umgebenden Gewebe durchgeführt werden. Die Abgrenzung zu einem sogenannten minimal-invasiven Eingriff ist nicht immer einfach. Bei Herzklappenfehler-Behandlungen versteht man unter einem interventionellen Eingriff die Verwendung von Herzkathetern, wie sie auch zur Diagnose von Herzklappenfehlern eingesetzt werden.
Verengte Klappen können so zum Beispiel mit einem aufblasbaren Ballon, der über ein Leistengefäß und die großen Gefäße in das Herz vorgeschoben wird, aufgeweitet werden (Ballonvalvotomie oder Ballon-Valvuloplastie). Zwar ist dann keine große Operation notwendig, es kann jedoch nach einer derartigen “Sprengung” zu einer Klappenschwäche kommen. Auch ein zusammengefalteter Herzklappenersatz kann mit Hilfe eines Katheters in das Herz eingebracht werden. Bei diesem Verfahren ist nur der Einsatz biologischer Herzklappen möglich. Die Behandlung eines Herzklappenfehlers ist jedoch nicht immer mit einem interventionellen Verfahren möglich.
Operation
Moderne Operationsverfahren erlauben nicht nur die Durchführung einer größeren, offenen Operation, sondern auch die Durchführung minimal-invasiver Operationen. Bei einer minimal-invasiven Operation werden die Instrumente über kleinere Schnitte eingeführt. Am häufigsten werden die Aorten- und die Mitralklappe operativ behandelt.
Eine Operation kann den Einsatz einer sogenannten Herz-Lungen-Maschine erfordern. Dazu wird die Herzfunktion während der Operation durch eine Maschine übernommen. Das Herz kann dann zeitweise medikamentös stillgelegt und das Blut über die Maschine umgeleitet werden.
Wann sollte ein Herzklappenfehler nicht nur medikamentös behandelt werden?
Der richtige Zeitpunkt für den Eingriff ist nicht immer einfach zu bestimmen. Einerseits sollte er nicht zu früh durchgeführt werden, um Komplikationen durch die Operation und vor allem die eventuell notwendige, lebenslange Blutverdünnung, zu vermeiden. Andererseits kann ein zu später Eingriff die Prognose durch bereits entstandene Herzschäden deutlich verschlechtern.
Der Herzklappenersatz – verschiedene Typen
Bei einem Herzklappenfehler kommen als Klappenersatz mechanische Klappen oder Bio-Prothesen von Mensch oder Tier (Herzbestandteile vom Rind oder Schweineklappen) infrage.
Metallische Herzklappen halten sehr lange. Allerdings muss hierbei die Blutgerinnung lebenslang mit speziellen Medikamenten gehemmt werden, da sich sonst Blutgerinnsel an der Kunstklappe anlagern, diese verstopfen oder sich lösen und zu einem Gefäßverschluss führen können.
Bei einem biologischen Klappenersatz ist keine “Blutverdünnung” notwendig. Dafür müssen biologische Herzklappen nach einer gewissen Zeit ausgetauscht werden, da ihre Haltbarkeit begrenzt ist. Dies kann neben dem normalen Verschleiß unter anderem daran liegen, dass das Immunsystem die Klappen als Fremdkörper erkennt und angreift. Man unterscheidet biologische Ersatzklappen vom Tier (Xenograft), von einem verstorbenen Menschen (Homograft) und aus Stammzellen des Betroffenen gezüchtete Herzklappen (Autograft). Wie lang eine solche Klappe hält, ist schwer vorherzusagen und hängt von vielen Faktoren ab.
Ein neues und noch nicht etabliertes Konzept des Herzklappenersatzes bei einem Herzklappenfehler ist das sogenannte Tissue Engineering. Die Idee dahinter ist, dass synthetische oder biologische Herzklappengerüste nach dem Einbringen in das Herz mit Zellen des Betroffenen bewachsen werden. Dies reduziert Interaktionen mit dem Immunsystem und lässt die Klappen quasi wachstumsfähig und vital werden.
Auswahl einer neuen Herzklappe
Die Abwägung zwischen langer Lebensdauer der Prothese und lebenslanger “Blutverdünnung” muss individuell entschieden werden. In der Regel werden biologische Herzklappen aufgrund ihrer begrenzten Haltbarkeit erst ab dem 60. Lebensjahr verwendet. Metallische Herzklappen werden eher bei jüngeren Patienten oder bei Betroffenen, die bereits aus anderen Gründen lebenslang “Blutverdünner” nehmen müssen, ausgewählt. Ausnahmen bilden Frauen mit Kinderwunsch, denen man keine gerinnungshemmenden Medikamente verschreiben möchte.
Nach dem Einsatz einer Klappenprothese sollte ein Klappenpass ausgestellt werden, eine mindestens jährliche Kontrolle stattfinden und immer eine Endokarditis-Prophylaxe bedacht werden. Unter Endokarditis-Prophylaxe versteht man die vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Behandlungen, die ein Infektionsrisiko mit sich tragen. Dies muss insbesondere auch bei zahnärztlichen Eingriffen berücksichtigt werden.
Aortenklappeninsuffizienz und -stenose
Hauptziel der Behandlung mit Medikamenten ist die Reduzierung der Herzbelastung. Eine rein medikamentöse Therapie bedarf einer engmaschigen kardiologischen Überwachung. Häufiger wird sie nur überbrückend zur Symptomlinderung bis zur Operation durchgeführt. Ein Aortenklappenfehler sollte bei zunehmenden Symptomen und einer sich verschlechternden Herzfunktion operativ oder interventionell behandelt werden. Der Eingriff sollte bereits vor einer deutlichen Einschränkung der Herzfunktion erfolgen.
Unter bestimmten Bedingungen kann eine Aortenklappeninsuffizienz, wie auch eine Aortenklappenstenose, mit Hilfe der Katheter-Technik behandelt werden (“TAVI”: Transaortic Valve Replacement). In einem kleinen Schlauch wird dazu eine gefaltete Ersatzklappe über ein Leistengefäß durch die großen Arterien in das Herz eingeführt, wo die Klappe entfaltet und befestigt werden kann.
Bei einer Ross-Operation wird die Aortenklappe durch die Pulmonalklappe ersetzt. Die weit weniger belastete Pulmonalklappe wird wiederum durch eine menschliche Spenderklappe ersetzt. Diese Methode hat den Vorteil, dass keine lebenslange Blutverdünnung notwendig ist, die Langzeitfunktion sehr gut und die körperliche Belastbarkeit fast uneingeschränkt ist. Nachteil ist vor allem eine mögliche Fehlfunktion der Spenderklappe. Eine Ross-Operation kann nur von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden.
Überbrückend bis zur endgültigen Behandlung, beispielsweise bei akuter Verschlechterung des Patientenzustandes, wenden Ärzte manchmal eine Ballon-Valvuloplastie an. Dabei weiten sie die Klappe mittels eines Ballons, den sie an einem Katheter über die Blutgefäße zum Herzen führen. Auch bei Kindern kommt diese Methode zum Einsatz. Denn bei ihnen ist eine Klappenprothese schwierig, da diese nicht mitwachsen kann.
Besteht neben der Aortenklappeninsuffizienz noch eine Aussackung (Aneurysma) der herznahen Hauptschlagader, so wird diese in der Regel gleichzeitig mit der Klappen-Operation behandelt (Bentall-Operation).
Mitralklappenstenose
Zunächst kann eine Mitralklappenstenose mit Medikamenten behandelt werden. Diese können auch leichtere Symptome lindern. Insbesondere Diuretika sind hilfreich, um die Volumenlast auf die verengte Mitralklappe zu reduzieren. Auch eventuell bestehende Herzrhythmusstörungen sollten medikamentös kontrolliert werden. Wie auch bei einer Aortenklappeninsuffizienz sollte bei einer Mitralklappenstenose bei Fortschreiten der Symptome oder einer Reduktion der gemessenen Herzfunktion aber rechtzeitig eine Operation erwogen werden.
Als interventionelle Behandlung kann die Klappe aufgeweitet werden (Ballon-Mitral-Valvuloplastie). Diese Form einer Klappenreparatur mit dem Ziel, die verschmolzenen Klappenränder zu trennen, kann auch im Rahmen einer offenen OP durchgeführt werden (chirurgische Kommissurotomie). Gibt es Gegenanzeigen, ersetzen Ärzte die Klappe mittels Prothese.
Mitralklappeninsuffizienz und Mitralklappenprolaps
Für die Behandlung einer Mitralklappeninsuffizienz gelten ähnliche Grundsätze wie für eine Mitralklappen-Stenose. Ein Eingriff zur Behandlung eines derartigen Herzklappenfehlers sollte bei symptomatischen und bei (oder besser vor) Anzeichen einer eingeschränkten Herzfunktion erfolgen.
Die medikamentöse Behandlung wird, außer überbrückend, nicht für alle Formen der Mitralklappeninsuffizienz empfohlen. Auch bei einer Mitralklappeninsuffizienz unterscheidet man Reparatur- von Ersatzoperationen.
Eine Mitralklappenreparatur kann heutzutage auch als interventionelles Verfahren erfolgen. Dabei wird eine Klammer (MitraClip) ins Herz eingebracht. Die Klammer wird dann so fixiert, dass sie die sogenannten Segel der Mitralklappe zusammenhält und den Herzklappenfehler ausgleicht.
Auch im Rahmen einer Operation kann eine Herzklappeninsuffizienz beziehungsweise in Mitralklappenprolaps repariert werden. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz kann dazu ein Ring in den Klappenbereich eingebracht werden, der den Herzklappenfehler korrigiert. Eine Raffung mit speziellen Fäden kann die Klappenschwäche reduzieren. Wenn eine Reparatur nicht möglich ist, kann die Klappe operativ ersetzt werden. Die Reparatur (Rekonstruktion) wird einer Klappenprothese aber vorgezogen.
Auch bei einem Mitralklappenprolaps kommen spezielle Fäden zum Einsatz: mit ihnen nähen die Herzchirurgen die Papillarmuskelsehnen an den Mitralklappenrand. Manchmal müssen Ärzte das krankhaft große Segel (der Anteil, der sich vorwölbt) zunächst verkleinern oder entfernen und Anteile davon wieder annähen.
Pulmonalklappeninsuffizienz
Die seltene Pulmonalklappenschwäche wird meist durch Lungenhochdruck (pulmonale Hypertonie) verursacht. Die Behandlung dieses Herzklappenfehlers erfolgt daher durch die Senkung des Hochdrucks in den Blutgefäßen der Lunge. Da die Pulmonalklappeninsuffizienz meist keine Symptome verursacht und die Herzfunktion nicht deutlich einschränkt, sind Eingriffe selten notwendig. Ein Klappenersatz ist jedoch zum Beispiel sinnvoll, wenn sich die Öffnungsfläche der Pulmonalklappe immer weiter vergrößert.
Pulmonalklappenstenose
Eine Pulmonalklappenstenose kann medikamentös behandelt werden. Bei einer fortgeschrittenen Pulmonalklappenstenose kann eine Reparatur oder ein Klappenersatz durchgeführt werden. Auch für diese Art des Herzklappenfehlers stehen interventionelle und operative Verfahren zur Auswahl, die etwa bei der Mitralstenose zum Einsatz kommen (Aufweitung mittels Ballon, chirurgische Kommissurotomie).
Trikuspidalklappeninsuffizienz und Trikuspidalklappenstenose
Diese seltenen Herzklappenfehler werden behandelt, sobald sie die Herz-Kreislauf-Funktion beeinflussen. Ihre Symptomatik ist meist milde. Helfen Medikamente nicht, so kann zunächst eine Reparatur der Klappe versucht werden. Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz eignet sich zum Beispiel das Raffen des Klappenrandes und Einbringen eines Ringes zur Stabilisierung (Ringanuloplastie). Daneben bleibt die Möglichkeit eines Klappenersatzes.
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