Lungenembolie: Symptome, Ursachen – _

Lungenembolie: Untersuchungen und Diagnose

Symptome wie plötzliche Brustschmerzen und Atemnot sind mögliche Hinweise auf eine Lungenembolie. Allerdings können diese Beschwerden auch andere Ursachen haben. Das gilt es herauszufinden.

Dabei helfen verschiedene diagnostische Schritte. Im Folgenden werden die wichtigsten näher beschrieben. Im Einzelfall hängen Art und Reihenfolge der diagnostischen Untersuchungen wesentlich davon ab, ob ein Patient einen stabilen oder instabilen Kreislauf hat – also hämodynamisch stabil oder instabil ist.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Falls der Zustand des Patienten es erlaubt, stellt der Arzt oder die Ärztin zunächst einige Fragen zur Krankengeschichte (Anamnese), zum Beispiel:

• Wurden Sie in den letzten vier Wochen operiert?
• Waren Sie für längere Zeit bettlägerig oder eingeschränkt mobil?
• Leiden Sie an einer Tumor-Erkrankung?
• Haben Sie in den letzten sechs Wochen eine Tumor-Therapie bekommen (Strahlentherapie, Chemotherapie etc.)?
• Litten Sie schon einmal an einer tiefen Beinvenen-Thrombose oder einer Lungenembolie?
• Husten Sie Blut ab?
• Liegt eine Schwangerschaft vor?
• Nehmen Sie die Anti-Baby-Pille oder ein anderes Präparat mit weiblichen Geschlechtshormonen?

Anhand dieser Informationen können Mediziner die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie besser abschätzen.

Im Anschluss an das Anamnese-Gespräch folgt eine genaue körperliche Untersuchung, um gegebenenfalls weitere Hinweise auf eine Lungenembolie zu finden. Der Arzt oder die Ärztin hört zum Beispiel Herz und Lunge des Patienten ab und misst den Blutdruck.

Bei kreislaufstabilen Patienten nutzen Mediziner spezielle Punktbewertungssysteme (Scores wie den Wells-Score), um einzuschätzen, wie wahrscheinlich eine Lungenembolie ist. Dabei werden Punkte vergeben, wenn bestimmte Parameter, die für eine Lungenembolie sprechen, vorliegen – beispielsweise wenn ein Patient Anzeichen einer tiefen Beinvenenthrombose aufweist oder kürzlich operiert wurde. Je mehr Punkte in Summe zusammenkommen, desto höher ist letztlich die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie.

D-Dimer-Test

Bei Patienten mit stabilem Kreislauf und niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie bestimmen Mediziner die sogenannten D-Dimere im Blut, um die Diagnose zu unterstützen:

D-Dimere sind Spaltprodukte von Fibrin. Dieses Eiweiß ist an der Bildung eines Blutpfropfs beteiligt. Wenn im Körper (z.B. in einem Lungengefäß) ein Blutpfropf vorliegt, den der Körper aufzulösen versucht, werden bei der Fibrin-Spaltung vermehrt D-Dimere frei.

Ein erhöhter D-Dimer-Wert im Blut spricht also für die Verdachtsdiagnose Lungenembolie. Dann schließen sich bildgebende Verfahren (wie eine CT-Angiografie der Lunge: siehe unten) an, um Gewissheit zu bekommen.

Ist aber der D-Dimer-Wert normal, ist eine Lungenembolie unwahrscheinlich. Mediziner können dann auf eine Bildgebung verzichten und nach anderen Ursachen für die Beschwerden des Patienten suchen.

Bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit führen zur Abklärung auf jeden Fall bildgebende Untersuchungen durch, sodass sich eine D-Dimer-Bestimmung erübrigt (ein negatives Testergebnis würde hier nicht ausreichen, den schweren Verdacht auszuräumen).

Angiografie und Szintigrafie

Bei der CT-Angiografie der Lunge (Computertomografische Pulmonalisangiografie, CTPA) bekommt der Patient ein Kontrastmittel in eine Armvene gespritzt. Es gelangt mit dem Blut in die Lungenarterien (Pulmonalarterien), die man dann mittels Computertomografie (CT) auf einem Monitor sichtbar machen kann. So lassen sich eventuelle Gefäßverschlüsse darstellen.

Diese Untersuchung ermöglicht es Medizinern, rasch eine Lungenembolie nachzuweisen oder auszuschließen.

Eine Lungenszintigrafie bietet sich anstelle der CTPA an, etwa wenn Mediziner diese als zu risikoreich für einen Patienten einschätzen. Die Szintigrafie ist eine nuklearmedizinische Untersuchung. Mit ihrer Hilfe lassen sich die Belüftung und die Durchblutung der Lunge darstellen (Ventilations-Perfusions-Szintigrafie):

Zur Untersuchung der Belüftung erhält der Patient in der Regel eine radioaktiv markierte Substanz zum Einatmen. Sie verteilt sich in der Lunge. Eine spezielle Kamera fängt die Strahlung, die die Substanz abgibt, ein und wandelt sie in ein Bild um. Darauf ist dann erkennbar, wie gut die einzelnen Lungen-Areale belüftet sind.

Um die Lungendurchblutung szintigrafisch abzubilden, leitet man eine radioaktiv markierte Substanz in eine Vene des Patienten. Sie gelangt dann mit dem Blut in die Lungengefäße.

Magnetresonanztomografie (MRT)

In spezialisierten Zentren lässt sich die radiologische Gefäßuntersuchung (Angiografie) nicht nur mit einer Computertomografie (CT-Angiografie), sondern auch mit einer Magnetresonanztomografie koppeln (MR-Angiografie). Die bildliche Darstellung der Gefäße erfolgt hier mithilfe von Magnetfeldern und Radiowellen – und nicht mit Röntgenstrahlen wie bei der Computertomografie.

Zusätzlich kann mittels Magnetresonanztomografie (MRT) auch die Durchblutung der Lunge dargestellt werden (MR-Perfusion der Lunge).

Diese kombinierte bildliche Darstellung der Lungengefäße und Lungendurchblutung mittels Magnetresonanztomografie ermöglicht es ebenfalls, eine Lungenembolie zu erkennen oder auszuschließen. Sie kommt zur Anwendung, wenn die oben genannten Untersuchungen (CT-Angiografie der Lunge und Lungenszintigrafie) bei einem Patienten nicht durchgeführt werden dürfen oder nicht zur Verfügung stehen.

Ultraschall-Untersuchungen

Eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens (Echokardiografie) kann verschiedene wertvolle Hinweise liefern: Damit lassen sich gegebenenfalls Blutgerinnsel im rechten Vorhof, in der rechten Herzkammer oder in davon abgehenden Gefäßen in Richtung Lunge nachweisen, die letztlich eine Lungenembolie verursachen können.

Vor allem aber zeigt ein Herz-Ultraschall, ob die rechte Herzhälfte übermäßig arbeiten muss, um das Blut in den Lungenkreislauf zu pumpen – erkennbar zum Beispiel an einer vergrößerten rechten Herzkammer (im Verhältnis zur linken Kammer). Eine solche Rechtsherzbelastung wäre ein indirekter Hinweis auf eine Lungenembolie, weil diese oft die Ursache dafür ist.

Zusätzlich zum Herz-Ultraschall führen Mediziner meist auch einen Ultraschall der Extremitätenvenen durch, besonders der Beinvenen. Sehr oft entwickelt sich eine Lungenembolie nämlich als Folge einer tiefen Venenthrombose in den Beinen. Das bedeutet: Lässt sich eine solche Thrombose im Ultraschall nachweisen, erhärtet sich der Verdacht auf eine Lungenembolie.

Der Herz- und Beinvenen-Ultraschall wird nach Möglichkeit mit einem Lungen-Ultraschall kombiniert. Damit lässt sich der Verschluss eines Lungengefäßes direkt nachweisen.

Der Lungen-Ultraschall eignet sich aber nicht als alleinige Methode, um bei Verdacht auf eine Lungenembolie einen solchen Gefäßverschluss auszuschließen. Um hier sicherzugehen, sind weitere Untersuchungen nötig (z.B. CT-Angiografie der Lunge).

Basis-Untersuchungen

Bei Verdacht auf eine Lungenembolie führen Mediziner immer auch Basisuntersuchungen durch. Dazu zählen zum Beispiel Röntgen-Aufnahmen des Brustkorbs (Röntgen-Thorax).

Auch verschiedene Blutwerte werden nach einer Lungenembolie gemessen, darunter der Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt im Rahmen einer Blutgasanalyse. Diese Blutgaswerte können bei einer Lungenembolie auffällig, aber auch normal sein.

Mittels Elektrokardiografie (EKG) lässt sich die Herzfunktion prüfen. Bei einer Lungenarterienembolie zeigen sich im EKG mitunter Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Das EKG kann aber trotz Lungenembolie auch unauffällig sein.

Schnelle Diagnostik bei instabilen Patienten

Die Diagnostik bei Verdacht auf eine Lungenembolie muss besonders schnell ablaufen, wenn ein Patient einen instabilen Kreislauf hat. Von “hämodynamisch instabil” sprechen Mediziner bei einem Patienten mit:

• Atem-Kreislaufstillstand,
• Schock oder
• einem anhaltend niedrigen Blutdruck.

In solchen Fällen ist es nötig, Patienten umgehend intensivmedizinisch zu überwachen und zu versorgen. Mediziner müssen zudem so schnell wie möglich herausfinden, ob tatsächlich ein verstopftes Lungengefäß für den instabilen Kreislauf verantwortlich ist. Wenn ja, muss man das Gefäß umgehend wieder durchgängig machen.

Die Diagnostik läuft bei Patienten mit instabilem Kreislauf deshalb im Allgemeinen folgendermaßen vor:

• Zuerst machen Mediziner einen Herz-Ultraschall (direkt am Krankenbett). Finden sie keine Anzeichen einer akuten Rechtsherzbelastung, spricht das gegen eine massive Lungenembolie als Ursache für den instabilen Kreislauf.
• Liegt eine akute Rechtsherzbelastung vor, folgt möglichst schnell eine CT-Angiografie der Lunge (CTPA). Lässt sich damit der Blutpfropf in einem Lungengefäß nachweisen, leiten Mediziner sofort geeignete Therapiemaßnahmen ein, um ihn zu beseitigen.
• Ist die CTPA nicht rasch verfügbar oder nicht durchführbar, weiten Mediziner die Ultraschalluntersuchungen am Krankenbett auf die Venen der Extremitäten und möglichst auch der Lunge aus. Bei Nachweis von Blutgerinnseln starten Mediziner umgehend mit der Therapie.

Risikoabschätzung bei stabilen Patienten

Steht bei kreislaufstabilen Patienten die Diagnose “Lungenembolie” fest, gilt es, das Risiko für eine frühe Sterblichkeit (d.h. innerhalb von 30 Tagen) abzuschätzen. An das Ergebnis passen Mediziner dann die Behandlung an.

Für die Risikostratifizierung berücksichtigen Mediziner unter anderem:

• Alter des Patienten
• Begleiterkrankungen (z.B. chronische Lungen- oder Herzerkrankungen, Krebserkrankungen)
• klinische Befunde der Diagnostik (Blutdruck, Sauerstoffsättigung im Arterienblut, Erkenntnisse aus dem Herz-Ultraschall etc.)
• Biomarker für Herzerkrankungen (z.B. Herzschwäche, Herzinfarkt) wie Troponin und BNP bzw. NTproBNP