PML (Progressive Multifokale Leukenzephalopathie) – _

Was verursacht die progressive multifokale Leukenzephalopathie?

Die Ursache einer PML sind aktive JC-Viren, die sich im Gewebe des Gehirns vermehren und dort bestimmte Nervenzellen befallen. Das geschieht für gewöhnlich nur bei Personen mit einer ausgeprägten Abwehrschwäche.

Was ist das JC-Virus?

Beim John-Cunningham-Virus, ein Polyomavirus, handelt es sich um einen sogenannten opportunistischen Erreger: Für Gesunde ist er in aller Regel ungefährlich, da das Abwehrsystem gegen ihn vorgehen kann. Eine Erstinfektion verläuft in der Regel symptomfrei.

Anschließend verbleibt das JC-Virus jedoch im Körper. Experten gehen davon aus, dass es in Teilen des Knochenmarks und in bestimmten Nervenzellen, vermutlich auch in den Nieren, lange Zeit vor Ausbruch der Krankheit PML ruht. Durch eine abwehrunterdrückende Therapie (Immunsuppression) oder bestimmte Immundefekte kann JCV jedoch (re-)aktiviert werden, sich vermehren und ausbreiten.

Ansteckung mit dem JC-Virus

Fachkreise schätzen, dass rund 40-70 Prozent der erwachsenen Bevölkerung das PML-auslösende JC-Virus in sich tragen (die Angaben in der Literatur schwanken teils beträchtlich). Die Ansteckung mit JCV erfolgt vermutlich in der Kindheit und Jugend per Tröpfcheninfektion oder Schmierinfektion. In seltenen Fällen kann eine Organtransplantation das JC-Virus übertragen.

Wie entsteht die PML?

Können sich die JC-Viren aufgrund eines geschwächten Abwehrsystems ausbreiten, befallen sie bevorzugt bestimmte Zellen des Gehirns, die sogenannten Oligodendrozyten.

Diese versorgen, unterstützen und schützen die eigentlichen Leitungsbahnen der Nervenzellen, die Axone. Dazu bilden sie sogenannte Myelinscheiden (Markscheiden). Diese umwickeln die Axone und wirken als elektrische Isolierung, um eine einwandfreie Weiterleitung der Nervensignale zu ermöglichen.

Gehen die Oligodendrozyten durch die JCV-Infektion zugrunde, erreichen die Nervenimpulse folglich nicht mehr ihren Bestimmungsort. Infolgedessen treten schwerwiegende Einschränkungen der motorischen und kognitiven Fähigkeiten auf.

Risikofaktor HIV-Infektion

Ein Großteil von PML-Patienten leidet unter einer weit vorangeschrittenen HIV-Infektion. Das ist für gewöhnlich dann der Fall, wenn die die Infektion unerkannt bleibt oder nicht behandelt wird.

Da das HI-Virus gezielt spezialisierte Immunzellen (T-Zellen/T-Helfer-Zellen/CD4+-Zellen) befällt, sinkt die Abwehrfähigkeit des Immunsystems als Ganzes. So entsteht auch im zentralen Nervensystem eine „Lücke“ in der Erregerabwehr.

Schreitet die Infektion fort, ist das Immunsystem mit der Zeit derart geschwächt, dass bestimmte Erkrankungen – wie eben die PML – ausbrechen können. Dann sprechen Mediziner von einer HIV-Infektion im Stadium 3 beziehungsweise von AIDS. Die progressive multifokale Leukenzephalopathie gehört somit auch zu den AIDS-definierenden Erkrankungen.

Weiterführende Informationen zu Hintergründen, Verlauf und Behandlung einer HIV-Infektion und der Krankheit AIDS finden Sie hier.

Risiko durch weitere Erkrankungen

Deutlich seltener als eine fortgeschrittene HIV-Infektion beziehungsweise AIDS können noch weitere Krankheiten eine PML begünstigen. Grundlage ist dabei ebenfalls eine ausgeprägte Abwehrschwäche. Dazu zählen bösartige Erkrankungen des blutbildenden und lymphatischen Systems wie Blutkrebs (Leukämie) oder Lymphdrüsenkrebs. Hierbei spielt vor allem auch die eingesetzte Therapie eine Rolle.

Risikofaktor Medikamente

Es gibt eine Reihe an Medikamenten, die das Immunsystem beeinflussen und so spezielle Abwehrreaktionen beeinträchtigen beziehungsweise unterdrücken können (Immunsuppression).

Dieser Effekt ist teilweise erwünscht – etwa bei Autoimmunerkrankungen, bei denen sich das Abwehrsystem gegen körpereigene Zellen richtet, oder nach Organtransplantationen. Bei anderen Präparaten ist die Abwehrschwäche eine relevante Nebenwirkung. So ist es beispielsweise bei Mitteln gegen Krebserkrankungen.

Insbesondere wenn eine derartige Immunsuppression länger andauert, steigt das Risiko, dass sich das JC-Virus ausbreitet und eine PML hervorruft. Medikamente, bei denen Mediziner einen Zusammenhang mit PML hervorheben, sind zum Beispiel:

• Rituximab: ein therapeutischen Antikörper, der zum Beispiel eingesetzt wird bei rheumatoider Arthritis oder gegen maligne Lymphome (Lymphdrüsenkrebs)
• Brentuximab vedotin: ein Antikörper, den Ärzte bspw. gegen bestimmte Formen von Lymphdrüsenkrebs anwenden
• Mycophenolat mofetil: ein Medikament, das nach einer Organtransplantation das Abstoßen des Organs verhindern soll

Vor allem aber gehören Präparate zur Behandlung einer Multiplen Sklerose dazu.

Spezialfall Multiple Sklerose-Therapie

Beim Krankheitsbild der Multiplen Sklerose (MS) sind die in der Regel nützlichen weißen Blutkörperchen (Leukozyten) phasenweise zerstörerisch gegen das eigene gesunde Körpergewebe gerichtet. Dabei schädigen sie Zellen des zentralen Nervensystems.

Um dies zu verhindern, wurde unter anderem der Antikörper Natalizumab entwickelt. Er kommt bei einer hochaktiven schubförmig verlaufenden MS zum Einsatz und soll dabei die Schwere der akuten MS-Schübe lindern und das Voranschreiten der Krankheits-bedingten Behinderungen verlangsamen.

Natalizumab verhindert, dass Immunzellen ins Gehirn wandern

Natalizumab selbst ist ein sogenannter humanisierter monoklonaler Antikörper, der gegen bestimmte Oberflächenstrukturen (Adhäsionsmoleküle) von Leukozyten gerichtet ist.

Konkret blockiert Natalizumab die sogenannten Alpha4-Integrine (VLA 4). Dadurch können Leukozyten die Blut-Hirn-Schranke nicht mehr passieren. Sie werden quasi aus dem Hirn „ausgesperrt“ – eine fehlgeleitete MS-bedingte Schädigung des Hirngewebes kann so wirksam unterbunden werden.

Natalizumab besitzt einen schnellen Wirkeintritt, wird in der Regel alle vier Wochen verabreicht und ist sehr wirksam sowie gut verträglich. Typische Nebenwirkungen sind unter anderem Harnwegsinfektionen, Kopf- und Gelenkschmerzen, Übelkeit oder auch leichte obere Atemwegsinfektionen.

Ein langfristiger Mangel an Immunzellen im Gehirn begünstigt eine PML

Trotz der vielversprechenden Eigenschaften in der MS-Therapie besitzt eine Behandlung mit Natalizumab auch eine Schattenseite:

Insbesondere bei einer längerfristigen Gabe von Natalizumab über einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren beobachten Ärzte ein erhöhtes Risiko für PML. Fachkreise gehen davon aus, dass durch den langfristig blockierten Weg von Leukozyten in das Gehirn auch dort befindliche Krankheitserreger nicht mehr ausreichend bekämpft werden können.

Noch wahrscheinlicher entwickeln Patienten eine PML, wenn sie vor Natalizumab bereits Immunsuppressiva erhalten haben. Ärzte achten vor dem Therapiebeginn folglich ganz besonders darauf, dass Betroffene nicht abwehrgeschwächt sind.

Außerdem schätzen sie das mögliche Risiko für eine PML im Vorfeld einer Natalizumab-Behandlung für gewöhnlich durch einen JCV-Antikörper-Test ab. Ist er positiv, so gilt der Patient als Träger des Virus. Ärzte weichen dann meist auf eine andere Therapie aus.

Auch bei einem negativen JC-Virus-Test besteht noch ein PML-Risiko. Patienten könnten sich beispielsweise während der Behandlung mit dem JC-Virus infizieren.

Risiko auch bei anderen Medikamenten der MS

Zwar ist Natalizumab das Medikament, das derzeit am häufigsten mit einer PML in Zusammenhang steht. Es gibt aber noch weitere Präparate, die Ärzte typischerweise bei MS einsetzen und die das Risiko einer PML bergen:

• Dimethylfumarat: Mittel gegen schubförmige MS, u.a. hemmt es entzündungsfördernde Botenstoffe, genauer Wirkmechanismus noch ungeklärt
• Fingolimod: Anwendung ebenfalls bei hochaktiver schubförmiger MS (wie auch Natalizumab); verhindert, dass Abwehrzellen (spez. die Lymphozyten) nicht aus etwa den Lymphknoten ins zentrale Nervensystem gelangen

Trotz der beschriebenen Zusammenhänge ist die PML keine häufige Nebenwirkung der MS-Therapie.

Weitere Informationen zur gängigen Behandlung der Multiplen Sklerose finden Sie hier.