Hirntod: Bedeutung, Diagnose und Folgen

Hirntod: Untersuchungen und Diagnose

In Deutschland wird die Hirntod-Diagnostik gemäß dem Transplantationsgesetz (TPG) im Detail von der Bundesärztekammer geregelt. Zuletzt wurde die in Deutschland dafür maßgebliche Richtlinie im Dezember 2018 überarbeitet. Mit genauen und strengen Regeln sollen Unsicherheiten beim medizinischen Personal, aber vor allem auch Ängste und Sorgen von Angehörigen reduziert werden.

Bei der Hirntod-Diagnostik muss ein genau geregelter Ablauf befolgt werden. Wird den Vorschriften genau Folge geleistet, gilt die Hirntod-Diagnostik als sicher. Ziel der ausführlichen Untersuchung ist die Feststellung des unumkehrbaren Ausfalls der Funktionen des Großteils des Gehirns, insbesondere des Großhirns, Kleinhirns und des Hirnstamms. In der Richtlinie der Bundesärztekammer wird der Begriff “unumkehrbarer Hirnfunktionsausfall” anstelle von “Hirntod” verwendet.

Zwei qualifizierte Ärzte müssen unabhängig voneinander den Hirntod feststellen. Die Hirntod-Diagnostik soll nur von erfahrenen und besonders qualifizierten Ärzten (Intensivmedizin, Anästhesie, Neurologie oder Neurochirurgie) durchgeführt werden. Mindestens einer der Ärzte soll Neurologe oder Neurochirurg mit langjähriger Erfahrung im Bereich der Intensivmedizin und Hirntod-Diagnostik sein.

Die beiden Ärzte dürfen nicht an der sich eventuell anschließenden Organspende beteiligt sein und auch keine Weisungen der daran beteiligten Ärzte annehmen.

Der Prozess der Hirntod-Feststellung ist durch ein Protokoll genau geregelt und erfolgt in drei Schritten:

1. Liegen die Voraussetzungen für einen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall vor?

Zunächst muss festgestellt werden, ob überhaupt eine ausreichend schwere Hirnschädigung vorliegt. Dabei wird zum einen unterschieden, ob das Gehirn direkt oder in der Folge eines anderen Schadens (z.B. Herzkreislaufstillstand)  betroffen ist. Zusätzlich wird untersucht, wo im Gehirn der Schaden lokalisiert ist. Grob unterteilt man sogenannte supra- und infratentorielle Hirnschäden:

Über dem Kleinhirn befindet sich eine bindegewebige Membran, das “Kleinhirnzelt” (Tentorium cerebelli). Ein supratentorieller Schaden liegt oberhalb dieser Membran,  ein infratentorieller Schaden darunter. Diese Unterteilung ist für das weitere diagnostische Prozedere von Bedeutung.

Beim Erkennen, wo der Schaden im Hirn vorliegt, hilft eine Computertomografie des Gehirns (Schädel-CT). Diese bildgebende Untersuchung kann massive Schäden des Gehirns nachweisen. Kurz nach einer Reanimation oder direkt nach akuten Schäden kann das CT-Bild jedoch noch normal erscheinen. Es muss also auch dokumentiert werden, wann dieser Krankheitszustand begann beziehungsweise wann der ursächliche Unfall stattfand.

Noch bevor die detaillierte Hirntod-Diagnostik eingeleitet werden kann, müssen andere Ursachen für den Zustand des Patienten ausgeschlossen werden. Mögliche andere Ursachen wären zum Beispiel Vergiftungen (auch durch verabreichte Medikamente oder Drogen), Unterkühlung oder Schockzustände. Dazu muss die Schmerz- oder/und Narkosemedikation gegebenenfalls (ausreichend lange) abgesetzt werden.

2. Feststellung der klinischen Symptome als Hirntodkriterium

Im zweiten Schritt der Hirntod-Diagnostik werden die klinischen Symptome gemäß dem Hirntod-Protokoll geprüft:

1. Zustand der Bewusstlosigkeit (Koma): Der Patient muss laut und deutlich angesprochen werden. Dazu müssen intensive und wiederholte Schmerzreize gesetzt werden. Ein komatöser Zustand besteht, wenn auf alle Versuche keine Reaktion, vor allem kein Augenöffnen, folgt.
2. Lichtstarre beider mittel- bis maximal weiten Pupillen (ohne weitstellendes Medikament)
3. Fehlen des okulo-zephalen bzw. vestibulo-okulären Reflexes: Durch eine seitliche Kopfdrehung wird geprüft, ob die Augen entgegen der Drehbewegung einen Punkt fixieren können. Dies wird auch als Puppenkopfphänomen (okulo-zephaler Reflex) bezeichnet. Alternativ kann ein Gehörgang mit kaltem Wasser gespült werden, was bei erhaltenem Reflex zu einer Augenbewegung führen würde (vestibulo-okulärer Reflex). Wenn die Fixation nicht mehr möglich ist oder eine Gehörgangsspülung keine Augenbewegung bewirkt, gelten die Reflexe als ausgefallen.
4. Ausfall des Hornhautreflexes an beiden Augen: Beim Gesunden führt eine Berührung der Hornhaut (klare Haut vor der Pupille) zu einem sofortigen Lidschluss.
5. Fehlen jeglicher Schmerzreaktionen im Bereich des Gesichtsnerven (Trigeminus) und anderer Regionen.
6. Kein Husten- und Würgereflex (Pharyngeal- /Trachealreflex)
7. Vollständiger Ausfall der selbstständigen Atmung:  Die maschinelle Beatmung wird dafür kurzzeitig unterbrochen. Bei diesem Test wird untersucht, ob und wie stark der Kohlendioxid-Wert im Blut als Zeichen der fehlenden Atmung ansteigt.

3. Feststellung der Unumkehrbarkeit

Die dritte Stufe der Hirntod-Diagnostik ist die Feststellung, dass sich dieser Zustand nicht mehr ändern kann. Alle Verfahren bergen Vor- und Nachteile bezüglich ihrer diagnostischen Wertigkeit. Insbesondere bei den oben beschriebenen infratentoriellen Hirnschäden müssen bestimmte Bedingungen beachtet werden.

Meistens wird entweder eine definierte Beobachtungszeit von 12 beziehungsweise 72 Stunden abgewartet, bevor eine zweite Hirntod-Diagnostik und/oder apparative Untersuchungen durchgeführt werden. Folgende Untersuchungensergebnisse sprechen für einen Hirntod:

• Elektroenzephalografie (EEG) über 30 Minuten keine Ausschläge von der Nulllinie (isoelektrisch, wiederholt)
• Evozierte Potenziale (Messung elektrischer Spannungsunterschiede bei gezielter Reizung bestimmter Nervenbahnen): keine elektrisch messbaren Reaktionen auf visuelle Reize (visuell evozierte Potenziale, VEP), akustische Reize (akustisch evozierte Potenziale, AEP) und Berührungen (somatosensibel evozierte Potenziale, SEP).
• Feststellung des Blutzirkulationsstillstands im Gehirn mit Angiografie, Perfusionsszintigrafie oder Doppler-Ultraschall